Pressupost assegurança auto

DADES PERSONALS

Nom i Cognoms

Adreça Email

Telèfon

N.I.F. Prenedor

Data naixement

Data obtenció carnet

Sexe

Conduirà el vehicle un menor de 25 anys?
No

Dades del conductor menor

Data naixement

Data obtenció carnet

Sexe

DADES DEL VEHICLE

Marca

Model

Combustible

Cilindrada i cavalls (Potència)

Núm portes

Data matriculació

DESCOMPTE PER BONIFICACIÓ

Companyia ACTUAL

Núm Pòlissa (5 últims dígits)

Matrícula del vehicle